Dane Wykonawcy:

Pełna nazwa:   ...........................................................
Adres:	. …...............................................................
Tel. i fax:   ….............................................................
Adres email:  ……………………………………….
nr identyfikacyjny NIP   ..........................................
REGON   ……..........................................................
KRS/NR ewidencyjny   ...........................................

Dane dotyczące Zamawiającego:
Olmedica w Olecku Spółka z o. o.
ul. Gołdapska 1 19-400 Olecko
woj Warmińsko-Mazurskie

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

1.	Przystępując do postępowania w trybie zapytania ofertowego pod nazwą: „Dostawa, montaż wideo dmofonów na potrzeby  szpitala „ Olmedica” w Olecku sp. z o.o.” w zakresie opisanym poniżej, oferujemy realizację zamówienia na kwotę:
Wartość za 5 szt. domofonów:
.....................złotych   netto pod. Vat .....% razem ........................................złotych brutto. 
Cena jednostkowa 1 szt. wideo domofonu: .....................złotych   netto

2.	Czy Wykonawca jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorcą? (tak/nie) ……
3.	Proponuję  następujące warunki realizacji przedmiotu zamówienia:
a)	Termin  dostawy i montażu oferujemy na :………….. (maksymalnie 14 dni kalendarzowych) dni od dnia zawarcia umowy.
b)	Oferujemy …………miesięczny okres gwarancji od dnia  podpisania protokołu zdawczo-odbiorczego
4.	Oświadczamy, że nie podlegamy wykluczeniu oraz spełniamy warunki określone w pkt. IV zapytania.
5.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia otwarcia ofert. 
6.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze zapytaniem ofertowym i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do właściwego wykonania  zamówienia.
7.	Oświadczamy, że posiadamy uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania.
8.	Oświadczamy, że posiadamy wiedzę i doświadczenie w zakresie przedmiotu zamówienia.
9.	Oświadczamy, że dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz  osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
10.	Całość zamówienia wykonamy sami bez powierzenia podwykonawcom jakiejkolwiek części zamówienia.
11.	Warunki umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na  wymienionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
12.	Osobą upoważnioną ze strony Wykonawcy, do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących oferty jest .................................,  tel.  .................................... , numer faksu /adres e-mail ……………
13.	Osobą upoważnioną ze strony Wykonawcy, do kontaktów z Zamawiającym w sprawie realizacji umowy  jest  ............................,tel. .............................., adres e-mail do składania zamówień……………………………
14.	Oświadczamy, pod rygorem wykluczenia z postępowania, iż wszystkie informacje zamieszczone w naszej ofercie i załącznikach do oferty są prawdziwe. 
15.	Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że wszystkie załączone do oferty dokumenty i oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK). 
16.	Oświadczam, iż wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO

…………………………………………………
podpis osoby uprawnionej do podpisywania 
w imieniu wykonawcy
Data sporządzenia oferty ……………………

*niepotrzebne skreślić