Dane Wykonawcy:

Pełna nazwa:   ...........................................................
Adres:	. …...............................................................
Tel. i fax:   ….............................................................
Adres email:  ……………………………………….
nr identyfikacyjny NIP   ..........................................
REGON   ……..........................................................
KRS/NR ewidencyjny   ...........................................

Dane dotyczące Zamawiającego:
Olmedica w Olecku Spółka z o. o.
ul. Gołdapska 1 19-400 Olecko
woj Warmińsko-Mazurskie

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

1.	Przystępując do postępowania w trybie zapytania ofertowego pod nazwą: Dostawa UTM wraz 
z instalacją i konfiguracją do pracy produkcyjnej do szpitala Olmedica w Olecku sp. z o.o.” w zakresie opisanym w formularzu cenowym załączniku nr 2, oferujemy realizację zamówienia na kwotę:
.....................złotych   netto pod. Vat .....% razem ........................................złotych brutto. 

2.	Czy Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorcą? (tak/nie) ……
3.	Proponuję  następujące warunki realizacji kontraktu:
a)	Termin  dostarczenia sprzętu oraz wykonania usług  w zakresie instalacji i konfiguracji UTM oferujemy na :…………..( maksymalnie 30 dni) dni od dnia zawarcia umowy.
b)	 Forma i termin płatności: w terminie 1 roku od dnia odbioru przedmiotu zamówienia  wraz z podpisanym przez Strony protokołem zdawczo-odbiorczym. Proponujemy rozłożenie płatności na……. (co najmniej 2 raty) rat. O wartości……………zł brutto każda. Ostatnia rata jest ratą wyrównującą o kwocie………………..zł brutto.
c)	Oferujemy …………miesięczny okres gwarancji od dnia  podpisania protokołu zdawczo-odbiorczego
d)	Czas reakcji………..godzin w dni robocze
e)	Czas usunięcia usterek/awarii:…………… godzin w dni robocze
f)	Oferujemy……….. godzin zegarowych  w ciągu doby (co najmniej 2 godziny) wsparcia technicznego w okresie 730 dni od dnia zakończenia wdrożenia 
4.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od dnia otwarcia ofert. 
5.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze zapytaniem ofertowym i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne informacje do właściwego wykonania  zamówienia.
6.	Oświadczamy, że posiadamy uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania.
7.	Oświadczamy, że posiadamy wiedzę i doświadczenie w zakresie przedmiotu zamówienia.
8.	Oświadczamy, że dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym oraz  osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*/przedstawię pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia potencjału technicznego i osób zdolnych do wykonania zamówienia.  Sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.
9.	Całość zamówienia wykonamy sami bez powierzenia podwykonawcom jakiejkolwiek części zamówienia / część  zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom* (wpisać którą część)            
…………………………………………………………………..............................................................
(wypełnić w przypadku udziału podwykonawcy)

10.	Oświadczamy, że sposób reprezentacji Wykonawcy składającego ofertę wspólną dla potrzeb niniejszego  zamówienia jest następujący: ……………………………………………………… (wypełniają jedynie Wykonawcy składający wspólną ofertę – np.  konsorcja, sp. cywilne)
11.	Warunki umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na  wymienionych warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.
12.	Oświadczamy, że za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach od numeru    ……  do numeru ……….  (dokumenty są spięte i włożone w oddzielną, nieprzeźroczystą okładkę,   opisane na okładce, wewnątrz okładki jest spis zawartości) – niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów o  zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.  
13.	Osoby uprawnione do podpisania umowy po stronie Wykonawcy:………………………………......
14.	Osobą upoważnioną ze strony Wykonawcy, do kontaktów z Zamawiającym w sprawach dotyczących oferty jest .................................,  tel.  .................................... , numer faksu /adres e-mail ……………
15.	Osobą upoważnioną ze strony Wykonawcy, do kontaktów z Zamawiającym w sprawie realizacji umowy  jest  ............................,tel. .............................., numer faksu /adres e-mail do składania zamówień……………………………
16.	Oświadczamy, pod rygorem wykluczenia z postępowania, iż wszystkie informacje zamieszczone w naszej ofercie i załącznikach do oferty są prawdziwe. 
17.	Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczam, że wszystkie załączone do oferty dokumenty i oświadczenia opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK). 
18.	Informujemy, iż złożona oferta prowadzi / nie prowadzi* do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. (brak wyboru oznacza brak powstania obowiązku podatkowego  u Zamawiającego).
19.	Oświadczam, iż wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO

Zaleca się określenie zawartości oferty poprzez uzupełnienie poniższego zapisu:
Oferta wraz z załącznikami zawiera ............. zapisanych stron, podpisany i ponumerowanych zgodnie z wymogami zapytania ofertowego. Załącznikami niniejszej oferty są:
                                                                                                    
…………………………………………………
podpis osoby uprawnionej do podpisywania 
w imieniu wykonawcy
Data sporządzenia oferty ……………………

*niepotrzebne skreślić